0
0
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์ ศัลยแพทย์หัวใจและผู้เชี่ยวชาญด้านเวชศาสตร์ครอบครัว โพสต์ในเฟสต์บุ๊ค ตอบคำถามทางจดหมายให้กับผู้มีข้อสงสัยรายหนึ่ง ที่ถามว่า…ดิฉันฉีดไฟเซอร์ครบหกเดือนแล้ว ขอเรียนถามว่า ฉีดแอสตร้าเป็นบูสเตอร์โดสจะดีหรือไม่ คืออยากฉีดไขว้น่ะค่ะ เห็นแต่ชวนเชื่อในทางกลับกันว่าแอสตร้าให้ตามด้วยไฟเซอร์จะดีมาก แต่ไฟเซอร์ตามด้วยแอสตร้าหาข้อมูลไม่เจอ
นพ.สันต์ ให้คำตอบว่า… จดหมายแบบนี้มีเข้ามาเยอะมาก บ้างถามวัคซีนโน้นตามด้วยวัคซีนนี้แล้วจะตามด้วยวัคซีนนั้นดีไหม บ้างถามว่าต้องเข็มสามเข็มสี่ไหม ผมรวบตอบครั้งนี้คราวเดียวนะ และจะรวบคำถามให้เป็นคำถามเดียวแบบคลาสสิกว่า
“จะเลือกอะไรดี ระหว่างวัคซีนเข็มสามเข็มสี่ กับการติดเชื้อโอมิครอน”
นี่เป็นคำถามคลาสสิกที่รัฐบาลไทยต้องรีบตอบ ซึ่ง ณ ขณะนี้ก็ต้องตอบด้วยวิธีเดาเพราะยังไม่มีการตีพิมพ์ผลวิจัยวิทยาศาสตร์เกี่ยวกับโอมิครอนออกมาแม้แต่ชิ้นเดียว มีแต่การให้ข่าว เมื่อข้อมูลยังไม่ครบก็ต้องเดา หากเดาผิดก็จะพาชาติบ้านเมืองเสียเงินฟรีๆ หลายหมื่นล้านบาทเลยเชียว
พูดถึงการเดา สมัยผมหนุ่มๆ จำได้ว่าครั้งหนึ่งเคยถูกครูจับไปทำวิจัย ครูสอนซึ่งเป็นชาวอิสราเอลได้ให้นักเรียนทุกคนทำข้อสอบวงกลมเลือกข้อถูกที่สุดข้อเดียว แต่ว่าเนื้อหาของข้อสอบนั้นเป็นภาษาอะไรก็ไม่รู้ อ่านไม่ออกเลย จะว่าเป็นภาษาลาตินก็ไม่ใช่ เพราะผมเรียนแพทย์ก็พอรู้ภาษาลาตินอยู่บ้าง นักเรียนคนหนึ่งประท้วงว่าอ่านข้อสอบไม่ออกจะทำข้อสอบได้อย่างไร ครูบอกว่าทำได้สิ คนอื่นเขายังทำได้เลย เธอเห็นเพื่อนคนอื่นก้มหน้าวงเอาๆ จึงเงียบและก้มหน้าลงทำบ้าง ข้อสอบมีอยู่ 15 ข้อ ผมเดาถูก 14 ข้อ แพ้นักเรียนแพทย์รุ่นน้องคนหนึ่งเขาได้เต็ม 15 ข้อ เหน็ดขนาดจริงๆ ที่เล่าให้ฟังนี้ก็เพื่อให้เห็นคุณค่าของการเดาอย่างมีชั้นเชิง ไม่ใช่รอให้ข้อมูลออกมาครบก่อนแล้วค่อยตัดสินใจ เหมือนที่หมอสาขาอื่นชอบค่อนแคะพยาธิแพทย์ (หมอผ่าศพ) ว่าคุณเก่งคุณรู้ว่าคนไข้เป็นอะไรก็จริง แต่กว่าคุณจะรู้คนไข้ก็ตายไปเรียบร้อยแล้ว หิ หิ
ก่อนจะตอบคำถามคลาสสิกนี้ มันต้องวิเคราะห์ประเด็นต่างๆ ต่อไปนี้ก่อน
ประเด็นที่ 1. โอมิครอนแพร่ได้เร็วมาก อันนี้แน่นอนแล้ว ไม่ต้องเถียงกัน ข้อมูลของศูนย์ควบคุมโรคสหรัฐบ่งชี้ว่าโอมิครอนแพร่ได้เร็วกว่าเดลตา ซึ่งเป็นแชมป์ในการแพร่เร็วอยู่แล้ว 1.6 เท่า ข้อมูลบางสำนักให้มากกว่านี้ ดร.ทิม สเปคเตอร์ แห่งองค์กร ZOE ซึ่งทำฐานข้อมูลดีที่สุดในโลกในเรื่องโควิดให้ข้อมูลว่า 69% ของคนติดเชื้อโควิดในอังกฤษตอนนี้เป็นโอมิครอน และประมาณการณ์จากฐานข้อมูล ZOE ว่าทุก 2 คนที่เป็นหวัดในอังกฤษตอนนี้ 1 คนใน 2 คนนั้นเป็นผู้ติดเชื้อโอมิครอน คือมากเท่ากับหวัดหารสองเลยเชียว และอาการหลักของโอมิครอนคือ ปวดหัว เปลี้ย คัดจมูก เจ็บคอ จาม นั้นก็แยกไม่ออกจากอาการหวัด ในสหรัฐอเมริกาเองตอนนี้โอมิครอนก็เป็นสายพันธ์แชมป์แล้ว ประมาณว่าสิ้นเดือนมค.นี้จะแพร่ไปทั่วทุกหัวระแหงของอเมริกาเรียบร้อย
ประเด็นที่ 2. โอมิครอนเล็ดรอดภูมิคุ้มกันได้มาก หรือพูดแบบบ้านๆ ก็คือโอมิครอนดื้อวัคซีน ข้อมูลของ CDC พบว่าโอมิครอนไม่สนองตอบต่อวัคซีนได้สูงถึง 43% ข้อมูลจากการให้ข่าวทั้งที่อัฟริกาใต้เอง ที่อิสราเอล ที่เนเธอร์แลนด์ ล้วนบ่งชี้ว่าผู้ป่วยฉีดวัคซีนสามเข็ม ก็ยังติดเชื้อโอมิครอนนี้ได้ กลไกที่มันดื้อนี้ก็ทราบกันดีแล้ว ว่าวัคซีนที่นิยมกันทุกวันนี้นั้น ออกแบบให้มุ่งทำลาย spike protein แต่ว่าเชื้อสายพันธ์โอมิครอนนี้ เปลี่ยนส่วน spike protein ของมันไปมากที่สุด จนไม่เหมือนวัคซีนเสียแล้ว
ประเด็นที่ 3. ไม่มีวัคซีนไหนในขณะนี้ จะสร้างภูมิคุ้มกันหมู่ (herd immunity) ต่อโอมิครอนได้ เพราะวัคซีนที่จะสร้างภูมิคุ้มกันหมู่ต่อเชื้อแบบนี้ได้ ต้องเป็นวัคซีนที่นอกจากจะถูกรับเข้าร่างกายแล้วออกฤทธิ์ (uptake) ได้เร็วมากแล้ว ยังต้องมีประสิทธิผลระดับ 100% ด้วย ซึ่ง ณ ขณะนี้ไม่มีวัคซีนแบบนั้น ดังนั้น อย่าไปฝันว่าจะสร้างภูมิคุ้มกันหมู่ต่อโอมิครอนด้วยวัคซีน มันเป็นไปไม่ได้ อ้าว ถ้าหากมันสร้างภูมิคุ้มกันหมู่ต่อโอมิครอนไม่ได้แล้ว เราจะฉีดวัคซีนไปทำพรื้อละครับ เพราะในแง่ที่จะให้คนติดโรคไม่ตายง่ายๆ นั้นเ ราก็ฉีดวัคซีนปูพรมครบสองเข็มกันหมดแล้ว วัตถุประสงค์นั้นบรรลุแล้ว ไม่ใช่ประเด็นแล้ว หิ หิ อันนี้เป็นคำถามตั้งค้างไว้ก่อน
ประเด็นที่ 4. ในแง่ประโยชน์ การติดเชื้อจริงให้ภูมิคุ้มกันโควิดมากกว่าฉีดวัคซีนเข็มสาม ในแง่ข้อมูลทางคลินิก งานวิจัยขนาดเล็กที่มหาลัยโอเรกอนเฮลท์ไซน์ตีพิมพ์ในวารสาร JAMA พบว่าการติดเชื้อจริงหลังได้วัคซีน (breakthrough infection) ให้ระดับภูมิคุ้มกันสูงว่าการฉีดวัคซีนบูสเตอร์ (เข็มสาม) ถึง 10 เท่า
ในแง่ข้อมูลทางห้องแล็บ มหาวิทยาลังฮ่องกง ซึ่งเป็นเซียนผู้ริเริ่มทางด้านการวิจัยแบบเอาชิ้นเนื้อมนุษย์มาทดลองในห้องแล็บ (ex vivo) ได้แถลงผลวิจัยใหม่ของตนเมื่อสัปดาห์ที่แล้วว่ าพวกเขาได้ทำวิจัยแบบ ex vivo ตัดเอาเนื้อเยื่อปอดและหลอดลมของอาสาสมัครมาเพาะเลี้ยง แล้วใส่เชื้อโควิดสายพันธ์ต่างๆ รวมทั้งโอมิครอนเข้าไป แล้วก็สรุปการวิจัยว่า โควิดสายพันธ์โอมิครอนเติบโตในเนื้อเยื่อแขนงหลอดลม (bronchus) ได้มากกว่าโควิดสายพันธ์ออริจินอลถึง 70 เท่า แต่ว่าเติบโตในเนื้อเยื่อถุงลม (alveoli) ได้น้อยกว่าสายพันธ์ออริจินอล 10 เท่า
นี่เป็นเบาะแสทางวิทยาศาสตร์ชิ้นแรกที่บอกกลไกว่า โอมิครอนติดต่อได้ง่ายพรวดพราดเพราะมันอยู่ตื้น แค่หายใจแรงๆ ก็ออกไปหาคนอื่นได้แล้ว แต่ขณะเดียวกัน ติดแล้วมันก็จะไม่รุนแรง เพราะความรุนแรงของโรคโควิดนั้น เรารู้มาสองปีแล้วว่า เกิดจากปฏิกริยาตะลุมบอน (cytokine storm) ระหว่างเชื้อโรคกับภุมิคุัมกันของร่างกาย สมรภูมิคือในถุงลม (alveoli) ซึ่งเป็นส่วนลึกที่สุดของปอด ที่เมื่อเชื้อไปถึงนั่นแล้วยากที่จะไล่ออกมาได้
แล้วมันเกี่ยวอะไรกับวัคซีนตรงไหน ตอบว่ามันเกี่ยวตรงที่ว่า สงครามที่ทำกันในระดับหลอดลมนั้น เป็นการสู้รบกันในสมรภูมิเสมหะ ซึ่งต้องอาศัยโมเลกุลภูมิคุ้มกันชนิดหนึ่ง ที่วงการแพทย์เรียกว่า IgA ภูมิคุ้มกันชนิดนี้จะเกิดขึ้นก็ด้วยการติดเชื้อธรรมชาติเท่านั้น ไม่ได้เกิดขึ้นจากวัคซีน วัคซีนจะสร้างภูมิคุ้มกันแบบ IgG และ IgM ซึ่งจะถนัดสมรภูมิในกระแสเลือดมากกว่า ไม่ได้เข้าไปตะลุมบอนในเสมหะ
ประเด็นที่ 5. ในแง่ความเสี่ยง วัคซีนเข็มสามกับการติดเชื้อโอมิครอน อะไรเสี่ยงกว่ากัน นี่เป็นคำถามสำคัญสุดยอด แต่การจะตอบต้องเดาเอาจากข้อมูลที่ได้จากการแถลงข่าว เพราะผลวิจัยยังไม่มี
ที่อังกฤษ รัฐบาลแถลงว่าตรวจพบโอมิครอนยืนยัน (ถึง 20 ธค. 64) ชัวร์แน่นอนแล้ว 69,147 คน เข้ารพ. 195 คน ในจำนวนนี้เกือบทั้งหมดเป็นการเข้าโรงพยาบาลด้วยโรคอื่น ทั้งหมดนี้ตายไป 18 คน อัตราตาย 0.02% ส่วนใหญ่เป็นการตายด้วยโรคอื่นที่นำไปสู่การรับไว้ในโรงพยาบาล ยังไม่สามารถแยกได้แม้แต่รายเดียวว่าตายจากโอมิครอนเพียวๆ
ที่อัฟริกาใต้ มีการตรวจคัดกรองเชิงรุกวันละ 55,877 คน พบโควิดวันละ 15,424 คน (ได้ผลบวก 27.6%) ในจำนวนนี้ประมาณอย่างน้อยครึ่งหนึ่งเป็นโอมิครอน) ตายวันละ 35 คน เช่นเดียวกัน ส่วนใหญ่มีโรคนำที่เป็นสาเหตุให้เข้าโรงพยาบาล ยังไม่มีเคสยืนยันว่าตายจากโอมิครอนเพียวๆ เลยสักคน แต่ในภาพใหญ่สำหรับอัฟริกาใต้คือ นับตั้งแต่มีโอมิครอนมาและจำนวนผู้ติดเชื้อโควิดเพิ่มขึ้นพรวดพราด อัตราคนเข้าโรงพยาบาลและอัตราตายรวมไม่ได้เปลี่ยนแปลงไปอย่างมีนัยสำคัญ ซึ่งอนุมานได้ว่าโอมิครอนไม่มีประเด็นในเรื่องอัตราตาย
ที่ออสเตรเลีย ประเทศนี้ได้รับเชื้อโอมิครอนเข้าประเทศมาแล้ว 4 สัปดาห์ รอยเตอร์ให้ข้อมูลว่าหากนับแคว้นวิคตอเรียและนิวเซ้าท์เวลรวมกันสองแคว้น ตอนนี้มีเคสโอมิครอนยืนยันในออสเตรเลียแล้ว 5,266 เคส ซึ่งดร.พอล แคลลี่ ประธานแพทย์ของรัฐบาล (CMO) ให้ข่าวชัดเจนแน่นอนว่าไม่ว่าการติดเชื้อจริงในชุมชนในประเทศออสเตรเลียจะมากแค่ไหน แต่นับถึงวันนี้ (21 ธ.ค.64) อัตราตายและอัตราเข้าไอซียู.ยังเป็นศูนย์ คือยังไม่มีใครตายเลย
ดังนั้น ผมเดาเอาจากข้อมูลการแถลงข่าวทั้งหมดนี้ว่า อัตราตายของการติดเชื้อโอมิครอนต่ำจนใกล้ศูนย์ ซึ่งเป็นความเสี่ยงที่ต่ำพอๆ กับการฉีดวัคซีนเข็มสามเข็มสี่ แต่ประสิทธิผลในแง่การสร้างภูมิคุ้มกันโรคโควิดดีกว่า ผมจึงตอบคำถามคุณว่า รอติดเชื้อโอมิครอนน่ าจะดีกว่าตะเกียกตะกายไปฉีดวัคซีนเข็มสามเข็มสี่ครับ
คำตอบนี้ของผมกลายเป็นคำถามที่ท้าทายไปถึงรัฐบาลลุงตู่ด้วย ว่าเราจะเลือกใช้ยุทธศาสตร์ไหนในการรับมือกับโอมิครอน นั่นคือเราต้องตอบก่อนว่า จะฉีดเข็มสามเข็มสี่ดี หรือปล่อยให้ติดเชื้อโอมิครอนดี ในการรับมือกับโอมิครอนนี้ ผมว่าการรอดูพี่ใหญ่ (สหรัฐอเมริกา) คือเฝ้าเว็บไซท์ของ CDC ว่าเขาทำอะไร แล้ววันรุ่งขึ้นก็เอามาทำของเราบ้าง ผมว่าวิธีนั้นมันไม่เวิร์คหรอกครับ เพราะพูดก็พูดเถอะ วิธีควบคุมโรคของพี่ใหญ่แต่ละจังหวะแต่ละก้าวนั้น หากพูดภาษาจิ๊กโก๋ก็ต้องใช้คำว่า … ตูละเบื่อ (หิ หิ ขอโทษ)
ไทยเราต้องใช้ยุทธศาสตร์ของเรา เพราะผลงานในอดีตที่ผ่านมาของเรา ดีกว่าของพี่ใหญ่ตลอดมานะ อย่าลืม ท่านจะตัดสินใจใช้ยุทธศาสตร์ไหน มันเป็นดุลพินิจของท่าน แต่ในโอกาสนี้ ผมขอเสนอยุทธศาสตร์ “ปล่อยมันไปก่อน” ภาษาแพทย์เขาเรียกว่า permissive strategy หมายความว่า ในสถานะการปกติ สิ่งนี้เป็นสิ่งผิดปกติต้องแก้ไข แต่ในสถานการณ์นี้ การปล่อยมันไปก่อน อาจจะกลับดีกว่า อุปมาอุปไมยประกอบการอธิบายศัพท์ให้ลุงตู่เข้าใจ สมัยผมเป็นหมอหนุ่มๆ ทำงานห้องฉุกเฉิน คนไข้บาดเจ็บหนักเลือดไหลโชกกว่าจะห้ามเลือดได้แทบตาย ความดันต่ำเตี้ยระดับพอไปได้เช่น 80/50 เลือดก็ยังไม่มี ห้องผ่าตัดก็ยังไม่พร้อม ในสถานการณ์ปกติความดันขนาดนี้ ผมต้องอัดน้ำเกลือให้ความดันขึ้น แต่ในสถานการณ์นี้ หากผมทำอย่างนั้นความดันขึ้นมาอาจดันให้เลือดไหลโกรกออกมาอีกแล้วคนไข้อาจจะตายเพราะเลือดหมดตัว ผมก็จึงต้องเลือกใช้ permissive strategy คือปล่อยให้ความดันมันต่ำของมันไปก่อน จนกว่าซ้ายจะพร้อมขวาจะพร้อมจึงค่อยมาแตกหักกัน อย่างนี้เป็นต้น
Permissive Strategy ในการรับมือโควิดโอมิครอนนี้คืออย่างไร ก็คือเฉยไว้ก่อนยังไม่ต้องตื่นเต้ล..ล ปล่อยให้การติดเชื้อมันกระจายออกไป แล้วตามดูอัตราการใช้เตียงไอซียู.ว่ามันยังหย่อนอยู่หรือมันเริ่มตึง ถ้ามันยังหย่อนอยู่ก็ปล่อยมันให้มากขึ้นอีก นี่เป็นยุทธศาสตร์การสร้างภูมิคุ้มกันหมู่ต่อโรคโควิดแบบเนียนๆ โดยอาศัยเชื้อที่แพร่เร็ว แต่อัตราตายต่ำอย่างโอมิครอนมาทำหน้าที่แทนวัคซีน หากปล่อยไปสักพักแล้วเตียงมันตึง เราก็ค่อยมาปรับยุทธศาสตร์ใหม่
ไม่ต้องกลัวหรอกครับว่าเตียงมันจะตึงขึ้นมาพรวดพราด เพราะหากเราอาศัยชั้นเชิงการเดาข้อสอบมาเดาเอาจากข้อมูลที่แพล็มออกมาจากทั่วโลก นับถึงวันนี้ โอกาสที่มันจะตึงพรวดพราดนั้นเป็นไปได้น้อยมาก ภาษาหมอเขาเรียกว่า “very unlikely” ซึ่งข้อมูลแค่นี้ก็พอแล้ว คุณลุงเชื่อไหมครับ ที่พวกหมอเขาหากินรักษาโรคต่างๆ กันอยู่ทุกวันนี้ เขาอาศัยการเดาแบบนี้ทั้งนั้นแหละ ไม่มีเสียหรอกที่ผลการตรวจวิเคราะห์จะชี้ชัดให้ตัดสินใจได้ง่ายๆ ว่า เป็นโรคนั้นโรคนี้ผลัวะๆๆๆ โถ ถ้าเป็นอย่างนั้นหมอถูกคอมพิวเตอร์แทนที่ไปนานแล้ว
